Exames diagnósticos para trombofilia em gestantes / Diagnostic tests for thrombophilia in pregnant women

INTRODUÇÃO: A mutação G202110A do gene da protombina acarreta elevação nos níveis plasmáticos desta proteína na ordem de 30%, resultando na formação aumentada de trombina e consequente coagulação exacerbada, com risco aumentado para trombose venosa, cerca de três vezes em comparação à população em geral. A proteína C é uma proteína anticoagulante natural, vitamina K dependente, sintetizada pelo fígado. A deficiência de proteína C pode ser hereditária ou adquirida. A deficiência hereditária de proteína C leva a estado de hipercoagulabilidade , estando presente em 2-4% dos pacientes com primeiro episódio de trombose venosa. A proteína S é uma glicoproteína plasmática vitamina K dependente sintetizada pelo fígado, que atua como cofator da proteína C ativada na degradação proteolítica dos fatores V e VIII ativados. Devido à melhor reprodutibilidade e especificidade clínica quando comparados aos anticorpos anticardiolipina (aCL), os anticorpos anti-ß2GPI (aß2GPI) da classe IgG e IgM foram incluídos como um dos critérios laboratoriais da síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF). Vários estudos têm demonstrado associação entre a presença de aß2GPI e trombose. O anticoagulante lúpico é um anticorpo que prolonga a coagulação de fosfolipídeos por ligação a um locus de um antígeno determinante na porção fosfolipídica da protrombinase. Prolonga todos os testes de coagulação dependente dos fosfolipídeos, prolongando o tempo de tromboplastina parcial ativado e o tempo da protrombina. TECNOLOGIAS: Teste diagnóstico da Mutação do gene da Protrombina (G202110A), Dosagem de Proteína C funcional; Dosagem de Proteína S funcional, Anti-beta2-glicoproteína I ­ IgG, Anticoagulante Lúpico. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Atualmente, a recomendação para realização de testagem trombofolia inclui todos os testes citados anteriormente, mas apenas nas situações obervadas: (a) Gestantes com história pessoal de TEV, com ou sem fator de risco recorrente e sem teste de trombofilia prévio e; (b) Gestantes com história prévia de alto risco de trombofilia hereditária em parentes de primeiro grau. Hereditárias: Fator V de Leiden , Dosagem de Antitrombina III, Mutação do gene da Protrombina, Dosagem das Proteínas C e S funcionais SAF: Anticardiolipina IgG e IgM, Antibeta2glicoproteína I - IgG e IgM, Anticoagulante Lúpico. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: O Impacto orçamentário total dos exames para trombofilia gestacional, com taxa de difusão no sistema (Cenário 2), foi estimado entre, aproximadamente, R$ 5,4 milhões a R$ 12,2 milhões em cinco anos após a incorporação no SUS. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Consideradas as necessidades de testes para o correto diagnóstico de trombofilias em gestantes, ainda não ofertados pelo Sistema Único de Saúde, apontadas no Relatório de Recomendação n. 502/2019 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Prevenção de Tromboembolismo Venoso em Gestantes com Trombofilias(6), aprovado pelo Registro de Deliberação nº 493/2019, os membros da Conitec, deliberaram, por recomendar a incorporação exames diagnósticos para trombofilia em gestantes. RECOMENDAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC presentes na 84ª reunião ordinária, no dia 04 de dezembro de 2019, deliberaram, por unanimidade, por recomendar a incorporação no SUS dos seguintes exames diagnósticos para trombofilia em gestantes, conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas: a) Mutação do gene de protrombina; b) Dosagem de proteína C funcional; c) Dosagem de proteína S livre; d)Anti-beta 2 ­ glicoproteína ­ IgG; e) Antibeta 2 ­ glicoproteína ­ IgM; f) Anticoagulante lúpico. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 494/2019. DECISÃO: incorporar os exames diagnósticos: i) mutação do gene de protrombina; ii) dosagem de proteína C funcional; iii) dosagem de proteína S livre; iv) anti-beta 2 - glicoproteína - IgG; v) antibeta 2 - glicoproteína - IgM; e vi) anticoagulante lúpico para trombofilia em gestantes, conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, conforme a Portaria nº 1, publicada no Diário Oficial da União nº 8, seção 1, página 65, em 13 de janeiro de 2020.

Eficacia y seguridad de iloprost inhalado más sildenafilo oral comparado con sildenafilo oral en pacientes gestantes con hipertensión arterial pulmonar de clase funcional II / Efficacy and safety of inhaled iloprost plus oral sildenafil compared with oral sildenafil in pregnant patients with functional class II pulmonary arterial hypertension

 INTRODUCCIÓN: La hipertensión pulmonar abarca un grupo de enfermedades de rara presentación que se caracterizan por una elevación crónica de la resistencia vascular pulmonar. La prevalencia estimada de la hipertensión pulmonar es de alrededor de cinco casos por millón de habitantes, por lo cual, es considerada una enfermedad rara. Se recomienda de manera general que las mujeres con hipertensión pulmonar eviten quedar embarazadas ante el riesgo de complicaciones materno-fetales y alta mortalidad que presenta la enfermedad. En el Petitorio Farmacológico de EsSalud se dispone de sildenafilo para el tratamiento de pacientes con hipertensión pulmonar. No obstante, en pacientes gestantes con hipertensión pulmonar y con deterioro de la clase funcional III luego de recibir un tratamiento adecuado con sildenafilo; podrían requerir la combinación de este último con otros fármacos. Iloprost pertenece al grupo farmacológico de los análogos de la prostaciclina. Se administra por vía inhalatoria y actúa mediante la vasodilatación del lecho arterial pulmonar. OBJETIVO: Evaluar la eficacia y seguridad del uso de iloprost inhalado más sildenafilo oral comparado con sildenafilo oral en pacientes gestantes con hipertensión arterial pulmonar de clase funcional III. Tecnología Sanitaria de Interés: Iloprost: Los aspectos generales de iloprost (Nombre comercial: Ventavis®, Bayer) se describen a profundidad en el Dictamen Preliminar de Evaluación de Tecnología Sanitaria N.° 001-SDEPFyOTS-DETS-IETSI-2015. A continuación de describirán las características más relevantes de la tecnología sanitaria de interés. Iloprost es un medicamento perteneciente al grupo farmacológico de los análogos de la prostaciclina que se administra por vía inhalatoria. Tras la inhalación se produce una vasodilatación del lecho arterial pulmonar con una mejoría de la presión arterial pulmonar, de la resistencia vascular pulmonar, del gasto cardiaco y de la saturación de la mezcla venosa de oxígeno. METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica exhaustiva y jerárquica de la literatura biomédica para evaluar la eficacia y seguridad de iloprost inhalado más sildenafilo oral comparado con sildenafilo oral en pacientes gestantes con hipertensión arterial pulmonar de clase funcional III. Además, para complementar la evidencia y describir la tecnología sanitaria de interés, se revisó en primer lugar la información de etiqueta disponible por entes reguladores y normativos de autorización comercial como la FDA en Estados Unidos, EMA en Europa, y DIGEMID en Perú. RESULTADOS: De acuerdo con la pregunta PICO de interés, se llevó a cabo una búsqueda de evidencia científica, sin restricción temporal ni de idioma, relacionada al uso de iloprost inhalado más sildenafilo oral comparado con sildenafilo oral en pacientes gestantes con hipertensión arterial pulmonar de clase funcional III. En la presente sinopsis se reporta la evidencia disponible según el tipo de publicación priorizada en los criterios de inclusión; no obstante, a la fecha no se ha publicado un ECA o RS acerca de la tecnología evaluada que incluya a la población de interés. Por lo tanto, se reportan las publicaciones obtenidas de una búsqueda complementaria de estudios observacionales acerca del uso de iloprost en pacientes gestantes. CONCLUSIONES: En el presente documento se evaluó la evidencia científica publicada hasta la actualidad en relación al uso de iloprost inhalado más sildenafilo oral comparado con sildenafilo oral en pacientes gestantes con hipertensión arterial pulmonar de clase funcional III. Luego de una búsqueda bibliográfica exhaustiva, no se identificó evidencia que evalúe la eficacia y seguridad de iloprost inhalado más sildenafilo oral comparado con sildenafilo oral en pacientes gestantes con hipertensión arterial pulmonar de clase funcional III. En tal sentido, se adicionó una búsqueda específica de estudios observacionales que incluyan gestantes con hipertensión pulmonar. Se identificaron dos GPC que solo recomiendan a las mujeres con HAP eviten el embarazo. No se incluyen recomendaciones terapéuticas para la población de la pregunta PICO del presente dictamen. Sin embargo, en pacientes que continúan sintomáticos con dosis apropiadas y continuas de un inhibidor de la 5-fosfodiesterasa (ej. sildenafilo) o antagonistas de receptores de endotelina (contraindicado en el embarazo) se recomienda por consenso de expertos el uso combinado con iloprost inhalado para mejorar la clase funcional y retrasar el deterioro clínico. Las series de casos encontradas son poco precisas para proveer información sobre cada uno de los tratamientos recibidos (monoterapia vs. terapia combinada) al indicar en algunos casos solo el grupo farmacológico. En cuando a la tecnología evaluada en el presente dictamen, se observa que los análogos de la prostaciclina son empleados y representan una alternativa en el manejo de pacientes gestantes con HAP. De este modo, a pesar de la ausencia de evidencia que respalde el beneficio terapéutico de iloprost inhalado más sildenafilo oral comparado con sildenafilo oral en pacientes gestantes con hipertensión arterial pulmonar de clase funcional III, el uso de iloprost puede ser considerado una alternativa terapéutica para tratamientos combinados con sildenafilo, estando este último disponible en EsSalud. Además, se debe considerar que, de acuerdo a las opiniones de los especialistas de la institución, la evolución de la enfermedad y la falta de alternativas dentro del Petitorio de EsSalud nos encontraríamos ante un vacío terapéutico frente a una paciente gestante con deterioro de la hipertensión arterial pulmonar de clase funcional III a pesar de recibir un tratamiento adecuado con sildenafilo. Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación-IETSI aprueba el uso fuera del petitorio de iloprost en combinación con sildenafilo pacientes gestantes con hipertensión arterial pulmonar de clase funcional III. La vigencia del presente dictamen preliminar es de un año a partir de la fecha de publicación. Así, la continuación de dicha aprobación estará sujeta a la evaluación de los resultados obtenidos y de nueva evidencia que pueda surgir en el tiempo.

Vacina adsorvida difteria, tétano e pertussis (acelular) - dTpa - para vacinação de gestantes / Vaccine adsorbed diphtheria, tetanus and pertussis (acellular) - dTpa - for vaccination of pregnant women

O Programa Nacional de Imunizações (PNI), criado em 1975 pela Lei 6.259 de 30/10/1975 e Decreto 78.231 de 30/12/1976, é responsável pela organização da política nacional de vacinação da população brasileira, contra doenças imunopreveníveis por vacinas. O Brasil, através do SUS, é o país que oferece o maior número de vacinas de forma gratuita, aos grupos populacionais alvo, com calendário definido para as crianças, adolescentes, adultos e idosos, sendo ofertados, atualmente, 43 imunobiológicos protegendo a população contra inúmeras doenças transmissíveis. No calendário vacinal do PNI, a vacina com o componente pertussis de células inteiras é administrada para as crianças até seis anos de idade. A primeira dose aos dois, a segunda aos quatro e a terceira aos seis meses de idade, utilizando-se a vacina combinada Penta (vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis, hepatite B (recombinante) e Haemophilus influenzae b (conjugada) e dois reforços, um aos 15 meses e o outro aos quatro anos de idade, utilizando a DTP (vacina adsorvida difteria, tétano e pertussis). Nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE) está disponibilizada a DTpa (vacina difteria, tétano e pertussis (acelular)) para as crianças que apresentaram eventos adversos após o recebimento de quaisquer vacinas com componente pertussis de células inteiras. A eficácia da vacina DTP varia de acordo com o componente, a saber: 80% a 90% para difteria; 75% a 80% para pertussis e 100% para tétano. A imunidade conferida pela vacina não é permanente e decresce com o tempo. Em média, de 5 a 10 \r\nanos após a última dose da vacina, a proteção pode ser pouca ou nenhuma. A vacina dTpa para uso adulto, não está dentre os imunobiológicos oferecidos nos CRIE do Brasil. No entanto, o cenário atual da coqueluche requer a adoção dessa estratégia de vacinação com este imunobiológico em gestantes. Os membros da CONITEC presentes na 10ª reunião do plenári do dia 08/11/2012 recomendaram a incorporação da vacina adsorvida difteria, tétano e pertussis (acelular) - dTpa para vacinação de gestantes. A Portaria Nº 47, de 10 de setembro de 2013 - Torna pública a decisão de incorporar a vacina adsorvida difteria, tétano e pertussis (acelular) - dTpa - para vacinação de gestantes no Sistema Único de Saúde - SUS.